Cuid'Arte

Sigo habitualmente alguns sites relacionados com a chamada "Medicina Narrativa". É uma designação que não me parece boa, por ser redutora, mas o que me interessa é o conteúdo e o que ele pode interessar aos profissionais de saúde em geral e, em particular, aos enfermeiros. Se pesquisarmos por Nursing Narrative ou Narrative Nursing, encontramos muitos milhares de referências, ainda que nem todas se enquadrem na perspectiva que esta expressão designa.
Serve esta introdução para dar conta do prazer que me deu ler um belo texto (perdoo-lhe o 'Acordo Ortográfico'), publicado ontem, 10 Setembro, 2019, no site Comunidade Cultura e Arte, com o título Medicina e arte: uma ligação necessária, de autoria de Teresa Tomaz, uma médica de família.
É um testemunho e uma reflexão com alguns alertas para certas armadilhas da comunicação que todos os profissionais deviam ler e refectir sobre.

Muito do que é aqui escrito reforça o sentido de algumas das coisas que faço e de outras que não faço e desejaria fazer, na formação dos enfermeiros. 

A ideia de que, para cuidar de pessoas, é preciso "ter mundo", isto é, conhecer muito mais do que aquilo que se aprende nos manuais e nas aulas, aquilo que muito impropriamente se designa por "matéria" e que é passível de avaliação (?) através de uma prova ou de um exame, deve ser o esteio principal da formação. Isto é uma teoria geral. Tudo o resto, sendo imprescindível, será sempre acessório. O contrário é uma teoria errada.

Há já muito trabalho produzido nas duas últimas décadas, com mais visibilidade no campo da Medicina. Em Portugal, destaco o papel do professor João Lobo Antunes, ainda que, ao que julgo saber, não utilizasse a expressão Medicina Narrativa - o nome deve-se a Rita Charon, uma médica internista americana a quem se deve a iniciativa desta corrente dentro da Medicina, a nível global. 

A enfermagem tem na sua essência esta matriz. O cuidado orientado e centrado na pessoa implica considerar de forma primordial o que a pessoa diz sobre si própria, sobre as suas angústias, o seu sofrimento e sobre o significado que a experiência tem na sua vida.

Quando médicos e enfermeiros trabalharem nesta perspectiva, algo estará a mudar nos cuidados de saúde e, provavelmente, na sociedade.
Enquanto profissionais de distintas profissões andarem entretidos a discutir a autoridade e o mando e as fronteiras das suas competências e a pertenças dos actos e das intervenções, não pode ser verdade que prestam cuidados de saúde orientados para a pessoa.

É difícil definir a solidão que define o trabalho dentro dum consultório. Os profissionais de saúde trabalham em equipa, e os cuidados de saúde primários não são exceção. Porém, fora dos corredores do hospital, o trabalho assistencial dum médico ou dum enfermeiro de família exige várias horas dentro duma sala a sós com o doente ou o doente e a sua família. Depressa percebi que as pessoas traziam consigo muitos motivos de consulta, e alguns não estavam diretamente relacionados com queixas físicas ou psicológicas. Às vezes relacionavam-se com problemas familiares, financeiros ou sociais. Recordo as primeiras consultas que conduzi sozinha com um receio que me perturbava: temia ter de dar uma má notícia, de lidar com emoções fortes, com tristeza, raiva, angústia.

O artigo pode e deve ser lido na íntegra aqui.

Grande desafio!

(anos mais tarde, recordo agora, cresceu-me
uma pérola no coração. Mas estou só, muito só,
não tenho a quem a deixar.)

- Al Berto  - Salsugem

Hoje quero apenas deixar um registo de um grande acontecimento.

A organização deste evento - os estudantes do 3º ano do CLE mais a Comissão Científica - proporcionou-me uma experiência extraordinária, aquilo a que se chama uma peak experience, ou seja, um momento de crescimento. Por isso, sinto-me grato. Não sei bem a quem, porque isto não é simples de contar. É a minha experiência toda, hoje recapitulada com tanta gente importante a visitar-me e a dizer-me coisas de tantos anos.
Entrei de manhã no auditório e começo a reconhecer caras (e os nomes a fugirem-me da memória porque algumas não via há muito) de antigos alunos e começaram os abraços com números de vinte e tal e trinta e tal anos, quase sussurrados, não fosse alguém dos mais novos perceber que já cá andamos há tantos anos… Mas quando se reúnem na mesma sala estudantes actuais com a mãe e sogro que foram antigos alunos estamos inevitavelmente descobertos e ficamos todos libertos…
Mas não sei se é bem disto que quero escrever. Aliás, não sei nada sobre o que quero escrever e talvez me deixe ir nesta desordem dos sentidos e do pensamento, como a água que corre por onde calha.
Sou habitualmente muito ligado à história e sou-o de uma forma que pretende compreender o olhar de quem vive determinados acontecimentos. Afinal o que é que podemos saber da história do mundo? Apenas o que alguém nos conta. Ou que alguém deixou registado, ou o que julgamos que dizem os objectos… Hoje falava-se de Cuidados de Saúde Primários e passou-se em revista a sua história e (hélas!) falou-se de narrativas e eu a fazer viagens no tempo e a reencontrar pessoas que estas pessoas de agora nunca terão encontrado. É melhor explicar isto.
Entrei para o Curso de Enfermagem em Janeiro de 1977 e saí em Março de 1980. Durante este curso, aconteceu Alma-Ata e foi criado o SNS português. Na altura nem se notou assim muito, mas já se fazia estágios em Centros de Saúde que tinham várias "valências" e diversas extensões à comunidade, em particular nos meios rurais. A Saúde estava numa Secretaria de Estado no Ministério dos Assuntos Sociais e as pessoas iam aos Serviços Médico-Sociais dizendo que iam ao "médico da Caixa", porque se habituaram a chamar assim desde tempos antigos da "Caixa de Previdência".
Hoje falou-se várias vezes de "paradigma" e de "mudança de paradigma" e levei quase todo o dia a pensar que, na verdade a verdadeira mudança de paradigma em termos de cuidados de saúde da população tinha acontecido depois de 1971, quando as pessoas sem posses começaram a poder aceder aos Centros de Saúde em vez de terem disporem apenas da assistência caridosa, mais ou menos por via da acção das Misericórdias espalhadas pelo país. Mesmo assim, a história não é assim tão simples de contar, porque coexistiam diferentes modalidades, incluindo uma acção profiláctica do Estado no domínio do que era na época o conceito de Saúde Pública.
Quero voltar ao final dos anos 70 e ao Curso de Enfermagem, o primeiro de um novo plano de estudos, o de 1976, que terá sido porventura o mais revolucionário da história do Ensino de Enfermagem em Portugal. Dois meses após o início do curso, num primeiro ano todo ele dedicado ao estudo de "O Homem - A Sociedade - A Saúde", íamos em pequenos grupos, quase viver para uma comunidade urbana ou rural durante quatro semanas, já com conhecimentos básicos enfermagem (Enfermagem I - Enfermagem na Comunidade), Psicologia, Sociologia, Nutrição...  Mais de quarenta anos depois, ainda acho isto bastante avançado. É verdade que ainda não aprofundávamos muito os aspectos conceptuais da enfermagem que não iam muito além do modelo de Henderson, estrondosamente parasitado e ofuscado um modelo de Processo de Enfermagem da brasileira Wanda Aguiar Horta que tinha toda a vantagem de se exprimir em português e era doutora em enfermagem. Já estou a ir por outros caminhos e um dia hei-de escrever sobre isto. O que me importa hoje é mesmo a Enfermagem e a Comunidade (o Curso de Pós-Licenciatura e Especialização em Enfermagem Comunitária também se encerrava hoje) e o turbilhão de emoções que ainda não consigo sossegar. É que, apesar de me ter iniciado profissionalmente na enfermagem hospitalar, a ideia da comunidade, a visão da autonomia da profissão sempre se realizou na enfermagem na comunidade. Toda a minha vida discuti isso com tanta gente e hoje tive testemunhos de projectos na comunidade que estão na linha do que sempre sonhei.
Este encontro "+Enfermagem", na forma como foi organizado, como decorreu e pela qualidade científica e pragmática enche-me a alma, ou o coração ou seja lá onde for que se aloja esse sentimento misto de orgulho e gratidão. Senti isso também em algumas colegas e em muitos estudantes. Vários o verbalizaram e as lágrimas que por ali correram foram eloquentes. Senti, acho que pela primeira vez em muitos anos, uma partilha e uma coesão que, nos meus sonhos surge como uma espécie de exigência mínima para que alguma coisa possa ter o nome de "Escola". Ontem andei com uma t-shirt trazida do FOLIO de Óbidos com a seguinte inscrição:

Há entre os utopianos uma quantidade de coisas que eu aspiro a ver estabelecidas nas nossas cidades… Aspiro mais do que espero. 

(Thomas Morus, no final de Utopia).

Talvez signifique alguma coisa.

Antonio Damasio: A busca para entender consciência

Into the black box. Muitas das teorias sobre o que somos e o que comunicamos, sobre a forma como representamos o real foram desenhadas no pressuposto de que não era possível observar a mente em funcionamento. O estudo da mente tem-se feito através dos outputs sejam eles respostas comportamentais ou fisiológicas, mais ou menos à semelhança do que acontece com a caixa negra. A mente continua a ser algo muito complexo que de aproximação em aproximação vai sendo desvendado os seus mistérios. Os estudos no âmbito das neurociências vai revelando como vemos e representamos o mundo a partir da consciência do nosso corpo e dos nossos processos. O nosso cérebro parece estar equipado para preencher espaços em branco e isso pode até explicar as diferentes perspectivas sobre uma mesma realidade, mas fica-me tanto para compreender.
Qual será o problema da humanidade? Das guerras, da fome, do fanatismo?... Será do córtex?

Conferência de António Damásio

O Cérebro, o Corpo, e a Naturalidade da ConsciênciaCiclo Diálogos do cérebro – encontros de mentes diversas

Dom, 2 junho 2019 -  18:30 até 19:30 Entrada gratuita sujeita à lotação do espaço
Fundação Calouste Gulbenkian

Os limites da relação

Tanto os estudantes como os profissionais colocam muitas vezes a questão sobre o estabelecimento dos limites, o não envolvimento afectivo com a pessoa ou a família que beneficia dos cuidados. O assunto é complexo, mas talvez possa ser analisado em duas frentes problemáticas. Por um lado, estão as questões de bem-estar e segurança do enfermeiro e por outro, as questões éticas da profissão.

Alguns estudos mais recentes têm incidido sobre os problemas emocionais e de desgaste profissional associados à síndrome de burnout, e mesmo que as manifestações não sejam tão explícitas, detectam-se sentimentos de negatividade, face à profissão, manifestados por comportamentos de evitamento dos pacientes ou a redução do contacto a actividades em que a técnica e a tecnologia servem de objectos intermediários.

A ética da profissão exige que se ofereça ao paciente o nível mais elevado de cuidados, não por qualquer favor ou compaixão do enfermeiro, mas porque é um direito seu. Os enfermeiros prestam um serviço com determinadas características, que é único e exclusivo da enfermagem, com regulação legal e deontológica. A natureza dos cuidados implica normalmente uma grande aproximação da pessoa que chega muitas vezes à zona de intimidade física e sobretudo emocional. Não é fácil para ambas as partes.

Para o paciente isso significa reconhecer no profissional, um grande aliado e entregar-se confiando que a sua dignidade será respeitada. Para o profissional é sempre um grande desafio no qual terá de gerir também as suas emoções. O cliente poderia ser um filho nosso, um pai, uma mãe, um avô, mas não o é. E talvez esse seja, para o enfermeiro, o primeiro e o importante limite da relação terapêutica. Ainda que seja reconhecido, desde Peplau um papel de substituto – o enfermeiro desempenha, temporariamente, o papel de alguém que falta à pessoa – essa é uma representação consciente com fins de ajuda terapêutica, que só se consegue quando o enfermeiro tem uma elevada consciência dos limites da relação, mas não só. Consegue comunicá-los ao paciente sem ambiguidades.

A problemática dos limites da relação profissional está fortemente ligada a outros aspectos da aprendizagem como o auto-conhecimento e a auto-consciência. Como se podem desenvolver essas aprendizagens?

Os jovens estudantes de enfermagem são muitas vezes lançados precocemente no contacto com a profissão real com tudo o que ela tem de belo e também de assustador. Conhecem boas práticas e também muito encorajamento a práticas e atitudes pouco correctas por parte de alguns profissionais. A sua impreparação e até imaturidade emocional confere-lhes uma grande vulnerabilidade. Podem até questionar-se, ter consciência das suas limitações, mas o mais natural é que, muito legitimamente, respondam de forma defensiva e estruturem esses mecanismos, porque funcionam.

Wendy McIntosh é especialistas nesta área dos limites da relação profissional com bastante experiência na formação de enfermeiros na área da saúde mental Nos cursos e workshops que faz em vários locais da Austrália e também do Canadá, analisa os depoimentos dos formandos, após a formação, nos quais sobressai, numa parte a referência à consciência da diminuição do seu estado de negatividade face aos clientes e, para outros, uma espécie de alívio face ao estabelecimento de limites. Quando esses limites são reflectidos e interiorizados, o comportamento profissional torna-se mais natural, distendido, espontâneo. Podemos imaginá-lo também, mais próximo e mais seguro.

Quando falamos do uso terapêutico do self como uma intervenção de natureza relacional em que o enfermeiro usa a sua própria pessoa como instrumento de trabalho, isso é bem mais complexo que escrevê-lo assim numa frase. O que isso envolve está muito para além do alcance do que é possível atingir com aulas, mesmo que sejam práticas ou teórico-práticas. O trabalho de desenvolvimento da auto-consciência exige uma entrega do estudante com alguma semelhança com o que reconhecemos no contexto da relação terapêutica. O auto-conhecimento transforma-nos; é um processo de crescimento de desenvolvimento pessoal que não é substituível por informação ou aquisições intelectuais. Carl Rogers chamava a atenção para um curioso paradoxo em que será necessário um conhecimento e uma aceitação de si próprio para poder mudar. É essa mudança para um nível de auto-consciência que nos capacita para gerir os limites e usar terapeuticamente o self.

Mc Intosh acredita que este processo de relação com os limites, ao contrário do que talvez se pudesse imaginar, é favorecido por uma boa compreensão da teoria do apego ou da vinculação, iniciada pelo psicólogo do desenvolvimento, John Bowlby, a partir da sua primeira publicação em 1958. Tem particular importância por se tratar de relações assimétricas que correm o risco de se tornarem paternalistas e superprotectoras em vez de promoverem a autonomia. A referida autora, cita Nancy Schimelpfening, para nos ajudar a compreender a noção de limites aplicada ao domínio pessoal e profissional:

Os limites são o espaço emocional e físico que colocamos entre nós e os outros. Definir limites adequados é importante para a nossa saúde mental. Quando não são definidos os limites apropriados, corremos o risco de nos tornarmos muito distantes ou muito dependentes dos outros (*).

 (Schimelpfening, 2007, cit. em Wendy’s blog)

Referências

McIntosh, Wendy (2013). Are you Crossing the Line? In Dr Wendy's Blog, Nursing, 8 April. http://davaar.com.au/dr-wendys-blog/crossing-the-line/

Rogers, Carl (1980). Tornar-se Pessoa. 5ªed., Lisboa: Moraes Editores.

(*) [Boundaries are the emotional and physical space that we place between ourselves and others. Setting proper boundaries is important to our mental health. When appropriate boundaries are not set, we run the risk of becoming either too detached from or too dependent upon others.]

Metáforas e Narrativas

Acabo de ler um pequeno artigo onde Priscilla Mainardi, uma enfermeira americana, se debruça sobre o modo como pontos de vista diferentes podem transformar a realidade e o significado de uma doença e do internamento hospitalar.

Rooms can confine us
or give us a special place to inhabit.

Ressalta daqui a importância de dar relevo às narrativas das experiências de cada um como forma de compreender o significado que o próprio sujeito atribui à sua vivência e como a inscreve existencialmente no seu eu-autobiográfico como diria António Damásio.

Ver artigo:

Rooms with a viewpoint: The metaphorical power of hospitals and medical complexes in illness narratives By Priscilla Mainardi, RN

July 16, 2017

O misterioso “efeito placebo”

Um artigo publicado no semanário Expresso, em 29 de Outubro de 2016, de autoria de Cristina Bernardo Silva, dá-nos conta de um estudo realizado em Portugal sobre a utilização do placebo em pessoas com lombalgias crónicas, informadas de que estavam a tomar umas cápsulas que apenas continham microcristais de celulose, uma substância inerte e sem qualquer princípio activo (Silva, 2016). Este estudo foi publicado na revista científica Pain e está a gerar alguma espectativa na comunidade científica sobre a “utilização ética do placebo”, no dizer de Cláudia Carvalho – a coordenadora do estudo – citada no artigo. Para além destes aspectos da investigação médica e dos tão controversos aspectos éticos dos ensaios clínicos, são referidos alguns aspectos bastante interessantes de outra natureza e que têm a ver com o ambiente e a relação terapêutica, a gestão de expectativas e os seus efeitos complementares aos chamados medicamentos de alívio. Sabe-se há muito que os efeitos da relação terapêutica ampliam os efeitos dos medicamentos e isso pode ter um impacto significativo na diminuição da terapêutica farmacológica e são, por exemplo, os médicos psiquiatras os primeiros a recomendar esta aliança terapêutica (APA, 2004).

Ted Kaptchuk (1949), professor de Medicina em Harvard e um dos co-autores do estudo, salienta que o “efeito placebo é o benefício que os doentes recebem do encontro terapêutico, incluindo os seus símbolos, rituais e interações humanas. Trata-se, fundamentalmente, de como a esperança interage com os cuidados médicos” (citado por Silva, 2016).

O que é que estas novidades podem trazer de novo para a enfermagem? 
Se não fosse parecer presunção, arrogância e pouco elegantes no trato com aqueles que temos como parceiros e aliados nos contextos dos cuidados de saúde, até poderíamos responder: basicamente, nada! Mas não será esta a resposta mais sensata e mais conveniente para uma profissão do cuidar centrado na pessoa e que está constantemente a invocar a parceria e o trabalho de equipa como via para a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde. A abordagem mais correcta parece ser, pois, a da reflexão, no sentido crítico, e da interrogação sobre nós próprios. Como lemos hoje, estes avanços da investigação médica para campos um pouco mais estranhos aos terrenos laboratoriais, dos ensaios clínicos (às vezes de ética e legalidade duvidosas), do nível mais positivista dos tecidos e das células, da acção dos fármacos no tratamento das patologias? Não que haja novidade naquilo que chamam de relação médico-doente, mas uma emergência, ainda pouco notória do interesse dessa relação. A percepção que temos da tradicional relação médico-doente, continha muito do que se parece ter perdido na mais moderna medicina: uma relação de afecto, e no conhecimento profundo da vida da pessoa, baseada nas narrativas que atribuem significado aos acontecimentos, na observação, no toque, na palpação, na conversa tranquila e tranquilizadora, no aproveitamento dos recursos, saberes e mezinhas caseiras… Esta medicina do antigamente, abundantemente descrita na literatura ter-se-á perdido bastante mercê dos avanços da ciência positiva e do desenvolvimento tecnológico (alguém dizia: ‘agora, os médicos já não olham para os doentes nem os ouvem; pedem exames’. É predominantemente verdade, embora aqui e ali surjam movimentos que valorizam outros aspectos dos quais os mais relevantes dos últimos trinta anos tenha sido a produção literária do recentemente desaparecido Oliver Sacks e o movimento da Medicina Narrativa iniciado por Rita Charon.

E na enfermagem? A percepção que nos dá é a de que coexistem dois mundos paralelos: o disciplinar que se ocupa do conhecimento, da construção dos saberes teóricos e próprios da enfermagem através da investigação; e o profissional, muito ancorado nos saberes médicos e nos procedimentos organizacionais. Este modo como a enfermagem tende hoje a colocar-se faz com que os enfermeiros adoptem predominantemente o papel de colaboradores – ou mesmo substitutos – dos médicos nas actividades de diagnóstico e terapêutica e, também, das instituições de saúde, de quem assumem a função de autoridade, de vigilância, de controlo dos doentes com vista – talvez isto nunca chegue a ser explícito ou tornado verdadeiramente consciente – a uma diminuição dos tempos de internamento. Ora, não é bem desta enfermagem que nos fala a história e os referenciais subscritos pelas academias e organizações profissionais dos enfermeiros. Nas diferentes filiações da profissão, a filiação médica é sem dúvida uma componente importante. No caso de Portugal, até poderíamos falar de “colonização” da enfermagem por parte dos médicos. Ao contrário do que se passou em vários países, sobretudo Inglaterra, Estados Unidos e Canadá, o ensino da profissão no nosso país iniciou-se e perdurou no domínio absoluto dos hospitais, que formavam os “seus” enfermeiros, e sob a direcção dos médicos. Esta realidade durou até à primeira metade da década de 60 do século passado, altura em que há a primeira verdadeira reforma do ensino de enfermagem. Será curioso notar que várias escolas de enfermagem adotaram o nome dos médicos seus fundadores (Artur Ravarra, Bissaya Barreto, Ângelo da Fonseca, Lopes Dias…).

Apesar de já estarmos num período de desenvolvimento teórico da enfermagem (uma espécie de ‘renascimento’ das bases lançadas por Nightingale, praticamente um século antes) que procurava um saber próprio da enfermagem – uma ontologia e uma epistemologia consistentes – essa influência tardou a chegar a Portugal e só nos anos 1970 começa a ser notada na formação e sem particular evidência ao nível da prática profissional. Temos a percepção de que após uma tendência de mudança que caracterizou o início dos anos 1980, a enfermagem se tem vindo lentamente a afastar deste referencial que coloca a pessoa e o seu bem-estar no centro da sua acção em favor de uma prática mais medicalizada, mais intermediada pelos recursos tecnológicos e mais afastada das vivências da pessoa a quem se prestam cuidados. Se aquilo que ainda é uma percepção de uma tendência se confirmar, não é difícil imaginar o fim de uma profissão por abandono das suas matrizes essenciais. Estamos a tempo de uma espécie de movimento de salvação da enfermagem? Quem se move pelos campos da produção teórica e da investigação pode observar que existe uma forte vontade de crescimento na área matricial do cuidar, da importância da relação, no ‘empowerment’, na valorização da capacidade da pessoa e da responsabilidade pelo seu auto-cuidado, na educação para a saúde, para o bem-estar, para a autonomia… Mas, quem igualmente se move, muitas vezes como utilizador dos serviços de saúde ou familiar acompanhante, constata uma realidade diferente. Poder-se-ia dizer que, salvo honrosas excepções, que os profissionais titulados como enfermeiros revelam uma prática distante do seu referencial e do que é suposto ser ensinado e aprendido nas escolas. Bastaria a verificação da lista de competências preconizada pela Ordem dos Enfermeiros, para constatar que, principalmente no contexto hospitalar, há, com demasiada frequência, pouca enfermagem nas diferentes interacções ao longo do dia, e com menor frequência situações em que não há enfermagem ou mesmo um comportamento, no mínimo,
pouco apropriado.

Partimos. Vamos. Somos. 
Com estas três palavras, que tanto podem ser lidas como uma exortação ou como uma simples constatação de estado, termina Sebastião da Gama o seu poema Pelo sonho é que vamos. Sebastião da Gama, poeta que cantou a Arrábida, o amor e a vida, teve outra(?) vertente eventualmente menos conhecida: foi um extraordinário pedagogo na sua curta, mas intensa vida. Utilizemos este verso, estes verbos que evocam ecos de outras poesias caminheiras a construírem os seus próprios caminhos, para olhar e analisar os caminhos da enfermagem e compaginar esse olhar com a notícia que provocou este escrito e cujo maior relevo será a consciencialização de alguns médicos que não basta dar o medicamento correcto, na dose certa, no momento certo e pela via mais adequada e que a forma como se dá esse medicamento, a relação que se estabelece, o modo como se está com a pessoa pode fazer toda a diferença.
 Quando cautelosamente respondemos que isto nada traz de novo ou ensina aos enfermeiros e às enfermeiras, a cautela será apenas por delicadeza. A enfermagem tem na sua genética estes saberes e estas práticas. Mas, por outro lado, deveremos estar assim tão tranquilos à sombra dessa matriz?
Fica como desafio para discussão e posteriores desenvolvimentos.

 Referências
APA – American Psychiatric Association (2004). Pratice guideline for the tretement of patients with schizofrenia 2ª Ed. [http://psychiatryonline.org/pb/assets/raw/sitewide/practice_guidelines/guidelines/schizophrenia.pdf]

Brauser, Deborah (2016). Taking a Placebo, Even Knowingly, May Decrease Chronic Lower Back Pain. Medscape Medical News, October 28, 2016 [http://www.medscape.com/viewarticle/871092?nlid=110384_3681&src=wnl_dne_%%=v(@date)=%%_mscpedit&uac=%%UAC%%&impID=%%JOBID%%&faf=1] Carvalho, Cláudia; Caetano, Joaquim Machado; Cunha, Lidia; Rebouta, Paula;

Kaptchuk, Ted J.; Kirsch, Irving (2016). Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial. Pain, Published online October 14, 2016 [http://journals.lww.com/pain/Abstract/publishahead/Open_label_placebo_treatment_in_chronic_low_back.99404.aspx]

Silva, Cristina Bernardo (2016). Placebo alivia mesmo quem sabe que é falso. Expresso, 29 Outubro 2016, p. 24.

Michel Foucault Poder e Saber

Penso muito sobre de onde me vem tamanha curiosidade sobre os diversos aspectos da loucura. Sempre lembro de me tentarem assustar com aqueles a quem chamavam loucos, mas isso em mim tinha um efeito contrário. Sentia-me atraído pela sua estranha diferença e o que mais queria era perceber como é que eles viam o mundo. Muito antes de começar a estudar estes fenómenos já eu tinha um mundo de interrogações que não sendo ainda científicas, também já não eram as do senso comum. Ouvia falar de que alguns eram internados e presos com coletes de forças e levavam choques eléctricos... E via-os mais tarde regressar com olhos mortiços e os corpos parados e ouvia que estavam melhores, mas eu via-os quase sem vida... Falava-se de que o Joaquim da Alice andava com uma "cisma" e eu via-o encostado a uma parede, calado, com os olhos no chão , num movimento lento e repetido ia escavando um buraco no chão com o bico da bota... Mais tarde comecei a estudar estas coisas. Ainda não desisti.

O mito da equipa multidisciplinar

A enfermagem deve ser das profissões da saúde que mais advoga o trabalho em equipa e assume fazer parte de uma equipa multidisciplinar ou pluridisciplinar. É quase um cliché e uma retórica mantida ao longo de décadas, mas qual é o seu verdadeiro significado? Por que é que este tema é tão caro aos enfermeiros e às enfermeiras e igualmente aos responsáveis pela sua formação, os docentes dos cursos de enfermagem? Vejamos alguns exemplos:

"Atualmente, o enfermeiro é visto como um profissional altamente qualificado, e autónomo, competente e integrante duma equipe multidisciplinar, sendo o elo de ligação, entre o cliente/população e a restante equipa de saúde […e ] será aquele capaz de se inserir como promotor de saúde, dos projetos individuais de cada utente e, ao mesmo tempo, promover a adaptação das diferentes respostas humanas aos processos patológicos que possam existir, integrado numa equipe multiprofissional, possuindo a habilidade e destreza manual e mental para utilizar os mais sofisticados equipamentos advindos da moderna tecnologia de suporte avançado de vida […] o enfermeiro atua interagindo com os demais elementos inseridos no sistema de cuidados em saúde"(Lemos, s.d.).

No mesmo texto, Lígia Lemos refere-se três vezes à ideia do trabalho numa equipa multidisciplinar ou multiprofissional – o que não será bem a mesma coisa – deixando ver que se trata de algo importante na caracterização do trabalho dos enfermeiros, mas sem nunca se deter em alguma análise ou descrição sobre a natureza dessa relação. Tudo parece um adquirido, suficientemente entendido no espaço disciplinar e da enfermagem, mas sê-lo-á para os outros profissionais? Marília Neves, num artigo de revisão sobre o papel do enfermeiro na equipa multidisciplinar parece chegar à conclusão que

"O papel profissional do enfermeiro na equipa multidisciplinar dos Cuidados de Saúde Primários surge pouco explícito, com tendência a uma perceção estereotipada pelos outros profissionais, mas começando a emergir algumas expectativas por parte dos utentes que o percebem como facilitador no acesso aos cuidados, valorizando as suas competências relacionais e culturais" (Neves, 2012).

É interessante esta dualidade observada entre a visão “estereotipada” dos outros profissionais e a percepção daqueles que são os beneficiários dos cuidados de saúde. Há algo de paradoxal nesta formulação (e em muitas outras que poderíamos tomar como exemplo) em que um desejo de afirmação profissional através da pertença a uma equipa acaba por ser ver negado na prática, a favor de uma relação de entendimento onde ela é efectivamente primordial. Seria talvez leviano colocar em causa a existência de uma equipa de cuidados, até porque as problemáticas humanas têm uma extensão e uma magnitude que ultrapassa a capacidade e o conhecimento de uma só disciplina ou de uma só profissão, mas não parece de todo descabido o aprofundamento de uma reflexão sobre o assunto.

O conhecimento e as técnicas de intervenção foram-se especializando e dividindo tanto em ordem ao seu objecto cada vez mais específico quanto em ordem aos instrumentos e métodos utilizados (Delattre, 1992) produzindo disciplinas e desenvolvendo linguagens que podem chegar a ser quase incompreensíveis mesmo dentro do mesmo campo de intervenção. Esta é uma problemática também interessante a ser analisada na óptica da comunicação interdisciplinar e vamos deixá-la por agora em benefício de uma compreensão mais ampla do significado da retórica sobre a equipa multidisciplinar ou pluridisciplinar como alguns preferem. A pluridisciplinaridade, entendida como “uma simples associação de disciplinas que concorrem para uma realização comum, mas sem que cada disciplina tenha que modificar significativamente a sua própria visão das coisas e os seus próprios métodos” (Delattre, 1992) existe desde sempre e por si só não caracteriza nenhum modo particular de acção; ela existe na saúde e em qualquer outra actividade onde se juntam profissionais diferentes.

A constatação do trabalho pluridisciplinar na saúde, por si só não justificaria tão empenhada defesa da enfermagem do tema, profusamente nomeado e raramente analisado. Há, provavelmente, algo de oculto, de não dito, a passar debaixo dos discursos sobre a equipa pluridisciplinar; é isso que me parece importante examinar. Podemos estar a falar de um desejo de participação mais efectiva nas decisões sobre o planeamento e a orientação dos cuidados de saúde (Neves, 2012) e do correspondente reconhecimento dos contributos dos enfermeiros e isso significa um verdadeiro desafio não só para os profissionais de enfermagem como para os que produzem conhecimento sobre a profissão. A questão é que a pluridisciplinaridade está garantida à partida pela simples presença de vários profissionais vindos de áreas disciplinares afins, mas distintas; mas esse facto não chega para garantir a existência de uma equipa da mesma forma que um monte de tijolos não chega a ser uma casa. Quer isto dizer que o fundamental estará sempre na relação que se estabelece entre os diferentes participantes e não na sua mera presença e, como esta relação é altamente condicionada por questões de estatuto, de poder, de autoridade e liderança muitas vezes não explícitas, o que se assiste em regra é a um evitamento tácito dos vários níveis de confronto facilmente previsíveis. Uma boa parte da literatura citada por Neves (2012) na realidade aborda é a questão da interdisciplinaridade e são vários os estudos que colhem e analisam a perspectiva do cliente, constatando que “a interdisciplinaridade foi percebida como uma melhoria nos cuidados de saúde prestados ao utente e à população”. Ainda assim, esta percepção sobre o resultado não desoculta o que se passa na black box do processo de funcionamento da equipa. Haverá realmente trabalho interdisciplinar em equipa? É a interdisciplinaridade que pode formar uma equipa e produzir melhores resultados em saúde, mas contrariamente ao conceito simples de pluridisciplinaridade, aqui há a constituição de “um formalismo suficientemente geral e preciso que permita exprimir numa linguagem única os conceitos, as preocupações, os contributos de um número maior ou menor de disciplinas, que de outro modo, permaneceriam fechadas nas suas linguagens especializadas” (Delattre, 1992).

É aqui que reside o principal desafio para a enfermagem. É preciso estar-se muito seguro da especificidade dos saberes próprios, dos métodos de abordagem da realidade e dos instrumentos técnicos específicos para entrar adequadamente num processo de integração de saberes. Fica para outra reflexão a análise de alguns aspectos particulares da comunicação em saúde e as problemáticas da investigação interdisciplinar.

Referências

Delattre, Pierre (1992). Investigações interdisciplinares: objectivos e dificuldades. In H. Guimarães; J. Conceição; O. Pombo; T. Levy (orgs.) Antologia II, Lisboa: Projecto Mathesis/ Dep. De Educação da Faculdade de Ciências de Lisboa.

Lemos, Lígia (s.d.). A visibilidade da Enfermagem. Ordem dos Enfermeiros. [http://www.ordemenfermeiros.pt/sites/madeira/informacao/Documents/Artigos%20Enfermeiros/A%20Visibilidade%20da%20Enfermagem,%20por%20Enf%20l%C3%ADgia%20Lemos%20Enfermeira%20Especialista%20em%20Sa%C3%BAde%20Materna%20e%20Obst%C3%A9trica.pdf].

Neves, Marília (2012). O papel dos enfermeiros na equipa multidisciplinar em Cuidados de Saúde Primários – Revisão sistemática da literatura. Coimbra: Revista de Enfermagem Referência, vol.ser III (8) dez.2012 [http://www.scielo.oces.mctes.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0874-02832012000300013].

Desanormalidades

As minhas reflexões sobre a saúde mental e um enorme conjunto de circunstâncias associadas a esta noção começaram há muitos anos. Primeiro, com o deslumbramento de quem está a descobrir o conhecimento novo e a crença de que com isso ficamos equipados para melhor compreender os outros e o mundo. Ainda hoje, continuo a acreditar que isso é verdade. Depois começa a nascer uma dúvida aqui, outra ali; começamos a ler perspectivas diferentes sobre as mesmas problemáticas e, sobretudo começamos a tomar consciência do que se passa com pessoas, com a sua existência, apanhadas nas malhas da psiquiatria.

"Psiquiatria" é uma palavra muito ambígua. Eu que gosto das palavras seria talvez capaz de escrever um tratado, apenas sobre esta palavra. Ela designa tanto um conhecimento médico como um sistema que tanto pode ser de "tratamento", capaz de ajudar pessoas em dificuldade, como um sistema repressivo e de encarceramento mais violento e mais cruel que o pior dos sistemas judiciários. Sobre o bom e o mau da psiquiatria, sobre a genialidade de alguns actores e a completa idiotice de outros ao longo da sua já longa história (e refiro-me apenas ao período dito científico) já muito se escreveu, muita polémica correu, sobretudo na segunda metade do século vinte. A psiquiatria é também e sempre foi um poder. Um poder especial, não completamente destituído de escrutínio, mas quase. A história da psiquiatria está repleta de criminosa desumanidade impune. Mais facilmente se julga um acto de sevícias numa prisão do que num hospital psiquiátrico. Ainda que actualmente a situação esteja diferente, o estado de direito não se aplica muito na psiquiatria que muitas vezes parece realmente um "estado de excepção" legalmente autorizado.

Um conto de García Márquez em Doze Contos Peregrinos (1994, Lisboa: Editores Reunidos) conta a história de uma mulher apanhada pelas malhas deste sistema psiquiátrico e o "tratamento" a que é sujeita para uma "patologia" inexistente. O conto chama-se "Só vim fazer um telefonema" e vale a pena ler.

A psiquiatria usa um poder que lhe vem de um saber especializado, para agir sobre a vida das pessoas. Decide que uma pessoa tem uma determinada patologia confirmada por um conjunto de sinais e sintomas interpretados de acordo com um quadro de referência partilhado pela comunidade científica. Estes quadros de referência, para além do saber clínico de base, da semiologia e da hermenêutica médica estão em grande parte traduzidos nos sistemas de classificação das perturbações mentais, dos quais o mais conhecido é o DSM (acrónimo de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) que já vai na sua quinta edição. Este "catálogo de doenças", tomado quase como uma bíblia para muitos psiquiatras é, por outro lado uma espécie de "código penal" se o olharmos do ponto de vista das suas consequências na vida do cidadão comum que procura ajuda num sistema que se oferece com essa missão.

Ora, Allen Frances, professor emérito, ex-director do departamento de psiquiatria da Duke University nos EUA e que foi presidente do grupo de trabalho da DSM-IV vem agora dizer, numa entrevista publicada no El País (na sua edição brasileira) que afinal cometeram um grande erro ao transformarem os problemas comuns das pessoas em perturbações mentais, doenças que devem ser tratadas, portanto. E não esconde a mais do que óbvia influência da indústria farmacêutica nisto tudo. É pois necessário convencer as pessoas que estão doentes e que precisam de tomar medicamentos!
Chegamos assim ao negócio legal da droga. E andamos preocupados com uns putos que fumam uns charros.

O hospital visto do lado de cá

Passei dois dias dentro de um hospital porque a C. foi operada. Entrou no próprio dia de manhã bem cedo e, como ainda não tinha um quarto vago no internamento fez a sua preparação no ambulatório e daí seguiu para o bloco operatório onde entrou pouco passava das 10 horas.

Nessa altura saí para o exterior. Fui comer e deixei-me ficar na pastelaria a ler até cerca do meio-dia. Voltei ao hospital e dirigi-me ao bloco. Há um serviço de informações onde podemos ir sabendo do trajecto da pessoa. A informação dada por uma administrativa foi de que tinha acabado de sair da sala de operações e estava agora no “recobro”. Não consegui saber mais nada, mas ainda era cedo e presumi que estava tudo dentro da normalidade. Mais pessoas tentavam saber dos familiares e vi entrar um enfermeiro com uma auxiliar e saírem pouco depois trazendo na cama com um doente recém-operado.

Fiquei por ali, no corredor aproveitando o tempo de espera em leitura, mas também observando o movimento relativamente calmo do hospital. Percebo que estamos na hora de almoço e a frequência com que passam pessoas fardadas diminui significativamente. Reconheço um empregado da pastelaria onde também servem refeições que veio trazer algumas refeições. Vem até munido de um terminal para pagamento com multibanco.

Volto às informações e sou novamente recebido com simpatia pela mesma funcionária que me diz que a dona C. deve sair por volta das 13:30; que vai para o piso dois, cama 217 e que posso aguardar lá. São 13:15. Fico por ali mais um pouco, tentando perceber por que porta sairá a C. para a poder acompanhar logo. No corredor há mais gente igualmente ansiosa. Volto à zona de informações que é já dentro do bloco e no corredor por onde vejo sair os doentes do recobro. Vejo o enfermeiro que levou a C. para o bloco; reconhece-me e sorri. Pergunto se a vai buscar, mas não. Ele é do ambulatório e vai buscar outra pessoa. Na volta diz-me que ela já acordou e está bem. A funcionária que me deu informações diz-me que não posso permanecer ali. Mas eu quero ver a C. logo à saída. Explica-me que sobe pelo elevador interno e sai no segundo piso. Vou para o segundo piso e dirijo-me ao posto de enfermagem, digo que sou familiar de C. que está prestes a vir do bloco para a cama 217. A enfermeira diz-me que se quiser posso aguardar no quarto. Pergunto por que ainda não veio e a resposta é quase seca: “ainda não tivemos oportunidade”. É a hora de almoço, pensei. Fui ao quarto, mas saí pouco depois e vim para o corredor. Vejo sair uma enfermeira com uma auxiliar e pergunto se a vão buscar. Confirmam que sim e eu sigo mais devagar atrás delas. A porta por onde sairá a C. fica no fundo do corredor. Não demoraram muito. Pouco passa das 14:30 e a porta abre-se. A C. vem na cama com uma bolsa de soro pendurado, vê-me e acena com a mão e um sorriso. Está acordadíssima e parece-me bem.

A partir daí estive quase todo o tempo no quarto até cerca das 23 horas e no dia seguinte, das 11 às 14 horas, momento em que a C. saiu com alta.

Posso considerar esta experiência como uma visita de observação do funcionamento actual de um hospital que é privado, situado na cidade de Lisboa. Tudo aconteceu nos dias 23 e 24 de Outubro de 2013. Acrescente-se que já tinha tido, eu próprio, uma experiência de internamento, para um intervenção de neurocirurgia para correcção de uma hérnia discal e a observação dessa altura (2010) não difere muito desta.

As instalações e a actividade geral

A primeira impressão é de que entramos num hotel. A decoração, o design dos percursos, o atendimento, tudo parece concebido para eliminar o “cheiro” clínico. O bacão de atendimento procede ao “check in” e ao “check out” com a natural neutralidade de qualquer estabelecimento hoteleiro, tirando talvez a máquina de dispensa de senhas numeradas (aí faz mais lembrar um banco, ou uma repartição de finanças). A funcionária trata-nos com profissional simpatia e cobra adiantado de acordo com o orçamento.

Percebe-se que se está numa organização pensada ao milímetro e nota-se o sentido de eficiência também no “staff” que cumpre uma espécie de encenação eventualmente sujeita a alguns deslizes. Há um fenómeno bastante ubíquo que é o dos profissionais “em sua casa” como que “apagarem” a existência dos outros, os paradoxalmente estranhos –os clientes – quando, noutro registo são tidos como toda a razão do serviço que prestam. Desde a conversa sobre assuntos privados e de circunstância até uma jocosa reprimenda (“funcionário administrativo ou chega a horas, ou chega cedo”) tudo se pode ouvir enquanto se espera, já no interior de um serviço.

O que fazem os enfermeiros

Não tive oportunidade de perceber se a dotação de enfermeiros por turno é a adequada por não ter uma dimensão concreta do serviço, nem do nível de dependência dos doentes, contudo não me pareceram assoberbados com trabalho ou apressados. Parece que tudo corre com alguma calma. O posto de enfermagem não sendo propriamente um panóptico tem uma localização aberta, quase central, do tipo balcão secretária. É aí que os enfermeiros fazem os registos num terminal de computador e actualizam outro tipo de documentação. Uma sala de trabalho de enfermagem e uma outra dependência menos visível completam este espaço.

A equipa de enfermagem é extraordinariamente jovem; poucos terão mais de trinta anos e a grande maioria são mulheres.

As enfermeiras com quem contactámos foram sempre correctas no trato, mas sentia-as pouco empenhadas na relação com a pessoa, pouco cuidadoras. A impressão que dão é de que cumprem escrupulosamente as prescrições, mas não criam qualquer proximidade com os doentes (a imagem que deixam na doente C. é “as enfermeiras são pessoas que nos dão coisas para tomar”) e não se detêm para explicar o que fazem, limitando-se a informar genericamente (vamos ver como estão os pensos), a fazer perguntas instrumentais (tem dores?) e mesmo quando questionadas sobre a natureza de um medicamento apenas respondem que “é a medicação prescrita”.

A presença

A equipa de enfermagem parece cumprir um guião fortemente instrumental e administrativo que se sobrepõe ao aspecto relacional e expressivo. A presença junto do doente ou familiares é diminuta e nunca aconteceu fora de qualquer procedimento objectivo. Um outro aspecto referenciado pelo testemunho da C. é que mesmo na escassa presença as enfermeiras apresentam uma relação muito padronizada que não tem em conta a individualidade.

Contrastante com esta atitude, o pessoal auxiliar estabelece uma maior proximidade e “uma relação mais humana”, como refere C., procurando saber como a pessoa se sente e de ajuda necessita.

Reflexão crítica

Não é minha intenção estabelecer qualquer juízo avaliativo do papel da enfermagem, até porque a observação é bastante limitada, contudo não posso deixar de confrontar esta experiência e observação, bem como o testemunho da doente, com aquilo que é a matriz da profissão de enfermagem, a orientação do ensino e todo o referencial para a prática dos cuidados de enfermagem, nomeadamente o conjunto de competências preconizado pela Ordem dos Enfermeiros que só por si resume de forma actualizada o “estado da arte”.

Bastará citar o primeiro dos considerandos para a elaboração do regulamento de competências (OE, 2012) onde se assume que o exercício profissional da Enfermagem centra-se na relação interpessoal entre um enfermeiro e uma pessoa, ou entre um enfermeiro e um grupo de pessoas (família ou comunidades) para se perceber que algo estará a faltar, pelo menos no que foi dado a observar. E, mais especificamente a competência Estabelece uma comunicação e relações interpessoais eficazes com o seu descritivo: O enfermeiro estabelece relações terapêuticas com o cliente e/ou cuidadores, através da utilização de comunicação apropriada e capacidades interpessoais (OE, 2012, p.18). Já no que se refere à competência Utiliza o Processo de Enfermagem, um dos critérios de competência (48) Garante que o cliente e/ou os cuidadores recebem e compreendem a informação na qual baseiam o consentimento dos cuidados está directamente relacionado com situações observadas como por exemplo a administração de terapêutica oral antes de ir para o bloco operatório sem qualquer informação, ou noutro momento apenas “vamos dar aqui uma injecção na barriga”.

O que importa aqui é provocar uma reflexão mais ampla sobre estes indícios de que a enfermagem, tal como é descrita nos referenciais em uso poderá estar a extinguir-se. Para quem está comprometido com o ensino de enfermagem e a formação dos enfermeiros, esta não é de modo nenhum uma questão menor. Pode ser o emergir de uma tendência de que já me vinha dando conta tanto no contacto com os serviços onde acompanho estudantes em ensino clínico, como em outras ocasiões em que por acompanhar familiares entrei em serviços de saúde quase como “cliente mistério”. É necessário identificar se esta falta de enfermagem está mais relacionada com aspectos da formação ou da socialização profissional, se tem a ver com alguma directiva dos serviços ou é uma estratégia de fuga  dos jovens enfermeiros para não se confrontarem com ainda alguma inexperiência.

Uma investigação sobre as práticas trará certamente alguma luz sobre o assunto. Entretanto é prudente estarmos alerta face a estes sinais de que em algumas situações os enfermeiros seriam até dispensáveis. Bastaria que uns quaisquer técnicos de administração de terapêutica na dependência dos médicos assegurasse o cumprimento das prescrições, a vigilância dos sinais vitais e outra informação relativa ao tratamento da doença, o resto faria o pessoal auxiliar, também designado de “acção médica”, eventualmente com mais humanidade espontânea na relação com o doente e os familiares.

O perigo de esvaziamento da profissão pode estar a ser induzido pelos próprios enfermeiros, com alguma inconsciência sobre as potenciais consequências.

OE (2012). Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro de Cuidados Gerais. Acedido em http://www.ordemenfermeiros.pt/publicacoes/Documents/divulgar%20-%20regulamento%20do%20perfil_VF.pdf a 27 de Outubro de 2013.

Semear (ou a semiótica da cultura)

"É preciso fazer alguma coisa antes que alguma coisa se faça contra nós"
(António Sampaio da Nóvoa)

A cultura deve ser das poucas armas eficazes contra todas as opressões. E a maior das opressões é a ignorância e o obscurantismo, mas também o pseudo-conhecimento com que muitas vezes nos distraem e que por dever de carreira somos obrigados a deglutir, a ruminar e, eventualmente, a regurgitar para alimentar discípulos para assegurar que esta civilização se reproduz.
Estudar é preciso. Sim. Dentro e fora das escolas. Sobretudo fora e para além do ensino formal, no sentido de desenvolver um sentido crítico capaz de distinguir o saber que aliena daquele que liberta e constrói. Só os ingénuos, como diria Paulo Freire, podem esperar que os que dominam o sistema  desenvolvam uma educação que permita aos dominados entender de forma crítica a injustiça social.
É preciso fazer alguma coisa. Essa coisa pode ser uma semente ou uma pergunta simples (às vezes pouco educada) ou um desafio. Estou a pensar no que podem fazer os professores para inquietar intelectualmente os estudantes.
É preciso fazer alguma coisa. E essa coisa é que é linda!

Uma questão de urgência

Todos sabemos (e uns quantos insistem em não querer ver) que estamos a assistir a um desmanchar de um país que mal ou bem se foi construindo e até foi capaz de organizar respostas para algumas necessidades da população. Se considerarmos dois dos sectores fundamentais pelos quais se pode avaliar o nível de desenvolvimento de uma sociedade - a educação e a saúde - encontramos indicadores objectivos de um impressionante percurso ao longo das últimas três ou quatro ou cinco décadas. Mas a educação e a saúde também se foram tornando negócio e quando uns poucos ganham muito dinheiro e enriquecem à custa daquilo que é um direito de todos, é claro que a maioria da população fica mais pobre e mais mal servida.
O que é um bem público e um direito conquistado pela civilização (há quem lhe chame com algum desprezo "adquirido") só pode ser mantido numa lógica mutualista em que contribuem mais os que mais podem para que todos possam beneficiar de acordo com as suas necessidades. Dito assim, até parece um refrão "comunista", mas a história sabe que o chamado "estado social" é uma criação dos sectores de inspiração mais ou menos social democrata, da qual quase toda a direita europeia de hoje se reclama ou já se reclamou.
Portugal está a ser sujeito a um ataque de um cartel de interesses que se foi instalando no Estado, prevertendo o seu papel de prestador de serviço público e neutralizando, igualmente, o seu poder regulador. O que se passa no ensino é, como noutros sectores, uma sujeição ao negócio privado que colonizou o serviço público, primeiro com uma hiper-oferta  em quase cada canto do país, depois (ou se calhar sempre) com a exigência de financiamento frequentemente sem uma justa prestação de contas.
O futuro de alguns cursos do ensino superior público está a ser jogado numa espécie de roleta russa. É verdade que se multiplicaram cursos sem muito sentido e sem uma avaliação clara da sua necessidade, num movimento em muito empurrado pela proliferação do ensino privado e pelas lógicas de financiamento - era necessário diversificar a oferta, angariar mais alunos, gerar mais receitas próprias. Nada disto é mau por si só. Alguma concorrência entre o sector público e o privado pode ser estimulante, desde que o jogo não seja viciado à partida e o nível de exigência possa ser equilibrado, coisa que nem sempre tem acontecido.
Vem este intróito a propósito de uma convocatória recebida por e-mail da directora do curso de enfermagem, no dia 16 de Janeiro último com o seguinte teor:

Enviada: quarta-feira, 16 de Janeiro de 2013 13:20

Assunto: REUNiÃOO URGENTE!!!

     Convocatória

   Convoco todos os Professores para uma reunião URGENTE no dia  5 de

 fevereiro às 14.30.

 Ordem de trabalhos

 !- O futuro do Curso de Enfermagem no Algarve.

 Muito obrigada pela vosa comparência

 A Diretora de Curso

Dois aspectos me intrigaram de imediato. Primeiro, a urgência triplamente exclamada no assunto e praticamente gritada no corpo da convocatória, quando afinal era para dali a três semanas, menos um dia.

Depois, a "ordem de trabalhos" com um ponto único: "O futuro do Curso de Enfermagem no Algarve". Talvez pelo vício entranhado de ser um curioso do estudo da comunicação não consigo travar esta tendência para me pôr logo a analisar o significado destas mensagens e as suas eventuais contradições e também não resisto ao deslise para um registo mais lúdico dessas interpretações. É um jogo que nem sempre é entendido pelas cabeças menos flexíveis e menos habituadas ao humor. Perigoso, eu sei.

Mas vamos ao que interessa que a coisa pode até ser séria.

Este enunciado de "ordem de trabalhos" pode ser lido de várias formas. A uma delas, a dramática (chamo-lhe eu assim) pude assistir ainda antes de ler a convocatória, vendo sair de um gabinete onde presumo que se tenha falado no assunto, pelo menos duas colegas com ar bastante preocupado e com lágrimas nos olhos. A outra (é mais a minha), a especulativa (sei que alguns poderão achar delirante, inconsciente, desconsiderante ou desrespeitosa - talvez seja apenas cínica, no sentido filosófico) a que leva a explorar outros caminhos. Desconstruindo o contexto, podemos até entrar numa autoestrada de ironia, sem portagens, sem custos para o utilizador apesar de sabermos que a pagamos por outra via. Ora, ir para uma reunião sem me preparar é coisa que habitualmente não me aconselho. Em regra estudo a documentação disponível, a informação prestada, a problemática em que se inscreve o assunto... Desta vez só sei que vamos discutir (?) o "futuro", coisa que muita gente diz que "a deus pertence", mas isso não é coisa que não adianta nada ateu e, seguramente, a um crente também não. Mas peguemos assim o futuro nesta cernelha e interroguemo-nos. Qual pode ser o meu contributo para esta discussão? Pensei e voltei a pensar e embora me custe admitir, não sei. A pergunta até poderia estar mal feita, mas concedam-me este crédito. Tenho uma longa experiência de reuniões, assembleias, meetings, conclaves, seminários, simpósios, conferências, colóquios, paletras, charlas, tertúlias e muitos jantares e sei da justeza da pergunta. Até tenho uma espécie de corolário: "se não sabes o que lá vais fazer, por que vais?". Mas desta vez a coisa está feia. Embora não acredite sequer que "las hay, las hay..." vejo na condição de ter que me sujeitar aos terenos exotéricos e não me resta outra alternativa que não tomá-los como válidos. Assim, compulsados os factos resultantes da observação dos astros, da leitura das cartas da maya, dos búzios da mãe de santo, das miudezas de um frango de aviário e principalmente da leitura das auras do curso, estou mais ou menos em condições de afirmar que o futuro do curso de enfermagem é radioso (aura de luz branca com ondas douradas), portanto, nada a temer. E como li algures qualquer coisa relacionada com profecias que se autocumprem, só temos mesmo é que profetizar.

É claro que teria preferido uma abordagem mais científica, ou, pelo menos mais racional, mas para isso precisava de ter alguma informação.

imagem roubada daqui

A ignorância torna-nos crentes. Valha-nos então santa bárbara que eu nem sei quem é e que sempre ouvi dizer que é de quem só nos lembramos quando faz trovões.

Orientação tutorial: algumas reflexões sobre uma prática pedagógica

Está ainda a decorrer uma unidade curricular no Curso de Licenciatura em Enfermagem constituída exclusivamente por horas de orientação tutorial (OT). São 32 horas de contacto em sala de aula ou em outro espaço a que se somam mais cerca de 30 horas de orientação individual ou de pequenos grupos. Esta unidade curricular situa-se no 3º ano/1º semestre do Curso, tem a designação de “Comunicação e Relação em Enfermagem III” (CRE III), sou eu o titular e único docente e, embora venha acompanhando este grupo de estudantes desde o primeiro ano (CRE I e CRE II) é a primeira vez que coordeno uma unidade com estas características.

Para além de tudo o que se possa dizer sobre a importância da relação e da comunicação nos cuidados de enfermagem, interessa também explicitar de alguma forma a visão que se tem da aprendizagem (às vezes apetece-me dizer, descoberta) enquanto processo de construção de competências tão genéricas como transversais que necessariamente incluirão a capacidade de mobilizar os saberes, as habilidades, as atitudes adequadas num determinado momento e situação específica. O desenvolvimento das capacidades de comunicação faz-se num continuum ao longo da vida e esse processo não é igual para todos. É a partir das capacidades de autoconhecimento, de observação, de escuta, de atenção e também de reflexão e tomada de consciência daquilo que se comunica que se pode promover o desenvolvimento adequado da comunicação e relação e a sua orientação para as necessidades da prática dos cuidados de enfermagem.

O desenho destas unidades curriculares ao longo dos três primeiros anos reflecte, de alguma forma, esta progressão que vai desde a compreensão mais genérica dos mecanismos presentes e que influenciam a comunicação até a um nível de aplicabilidade que começa a ser efectivo, espera-se, durantes as experiências de Ensino Clínico.

Este ano, ao planear a unidade curricular e depois de conferir com as colegas anteriormente responsáveis por ela, decidi não me afastar muito do que vinha sendo realizado, mantendo aproximadamente os mesmos conteúdos, aos quais juntei uma abordagem mais estruturada à utilização das TIC, a comunicação em rede em particular no que se designa por web 2.0.

Do ponto de vista metodológico e em conformidade com a determinação curricular de só contar com tempos de OT, propus aos estudantes o desenvolvimento de um projecto de intervenção no âmbito da comunicação e relação em enfermagem e enquadrado nos objectivos de aprendizagem desta unidade curricular. Os estudantes teriam toda a liberdade para construir uma problemática e definir uma população-alvo para a intervenção. Ao docente caberia o papel de orientar e ajudar cada grupo a estruturar o seu projecto, gerir as sessões de grupo em sala de aula para partilha das ideias, discussão colectiva e interajuda, bem como a identificação de dificuldades comuns e a abordagem teórica de alguns aspectos de interesse para todos.

Para além disso e procurando incluir alguma prática de uso das tecnologias de comunicação em rede foi proposto que cada grupo criasse uma página temática na internet (blog, e-portefolio, wiki, etc.) para ir reportando ao longo do semestre a evolução do trabalho, as dificuldades, as decisões e de modo que isso pudesse ser visto e comentado pelos colegas e pelo docente.

A par de todo este processo que incluiu sempre e com bastante frequência sessões de orientação presencial, foi desenvolvida uma tutoria à distância – uma espécie de e-tutoring ou de e-coaching – via correio electrónico que se revelou bastante produtivo.

As sucessivas versões do projecto (ou apenas ideias iniciais ou partes do projecto) foram chegando sem horas nem dias marcados e apenas em incidentais excepções a demora na resposta ultrapassou as 48 horas. Este método demonstrou para já ter um potencial muitas vezes ignorado pelos docentes e formadores e que talvez por isso seja pouco explorado e praticado.

A forma como tem decorrido permite já verificar alguns aspectos que merecem uma atenção futura e eventualmente um estudo mais aprofundado.

Há vários indícios de que este processo promove uma maior autonomia dos estudantes e em boa parte deles, uma subida do nível de exigência face ao docente. Por outro lado, o feedback atempado e oportuno do docente estimula a progressão, a clarificação das ideias, a desconstrução de uma série de lugares comuns habitualmente usados nos trabalhos académicos e encoraja o enfrentamento das próprias dificuldades.

O respeito pelos diferentes ritmos de trabalho e de envolvimento dos estudantes é uma questão fundamental que, enquanto tutor também me faz reflectir sobre as pontes que se estabelecem com os princípios da relação de ajuda que é, afinal, o nosso principal objecto e, simultaneamente, instrumento de trabalho.